Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tedavisinde, Birey ve Çift Terapisinde Bilişsel Davranışçı Psikoterapi Uygulamalar
Hedef:
Katılımcılarla karşılıklı etkileşimin ön planda olduğu bir kurs planlanmıştır. Katılımcıların, Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) hakkında ve bireyin yaşamındaki bedelleri hakkında bilgilenmeleri; bu bedellerin azaltılması ve yaşanan başlıca sorunların çözülmesinde kullanabilecekleri Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) uygulamaları hakkında temel bilgi ve becerileri kazanmaları hedeflenmektedir.
Tanım ve Bilgiler:
Bir nörogelişimsel bozukluk olan DEHB %65-70 oranında erişkinlikte de gözlenir. Erişkinlerde genel nüfusta yaygınlığı %2,5–4,9 olup, DEHB erişkinlerde de en sık görülen psikiyatrik bozukluklardandır.
Buna karşın erişkin psikiyatrisinde halen yeterince tanınmamakta, tanısı gözden kaçmakta, DEHB’ye bağlı sorunların tedavisi için psikiyatriye başvuran olgular başka tanılarla tedavi edilmeye çalışılmaktadır.
DEHB’li olan erişkinlerin yaklaşık %90’ının tedavisiz kaldığı tahmin edilmektedir.
DEHB’li yetişkinlerin %89-98’inin; duygu düzenleme, zaman yönetimi, organizasyon, güdülenme, yoğunlaşma ve öz disiplini kapsayan yürütücü işlevlerinde yetersizlikler olduğu düşünülmektedir.
DEHB belirtilerinden dolayı yakın ilişkiler; iş, aile, eğitim yaşamı, bütçe yönetimi, sağlık, öz bakım, ebeveynlik, araç kullanma, yasalar ve topluma uyum gibi pek çok alanda önemli oranda yeti yitimi meydana gelir.
DEHB ilişkilere ciddi oranda hasar verebilmektedir. DEHB’li birey ile evlenen eşlerde evlilik uyumu, aile işlevselliği, iletişim, duygulanım, roller ve sorun çözme alanlarında sıkıntılar olduğu gösterilmiştir. DEHB’li bireylerde iş, evlilik sorunları fazla, eşlerde ise evlilik doyumu daha düşüktür. Her iki eş de hayal kırıklıkları, özgüven sorunları ve tükenmişlik ile baş etmek zorunda kalmaktadır.
Tanı almamış ve tedavi edilmeyen DEHB, gerek eklenen eş tanılar gerekse yarattığı morbidite nedeniyle, ciddi bir halk sağlığı sorunudur.
İlaç tedavisi; akademik yaşam, iş, ilişki ve aile işlevselliğini kısmen düzeltse de, ilaçlar bırakıldığında sorunların geri döndüğü gözlenmiştir. DEHB’ye özgü Bilişsel Davranışçı Terapi uygulamaların da içeren bütüncül bir tedavi planı düzenlenmediğinde, geleneksel tedaviler yardımcı olmakta yetersiz kalabilmektedir.
NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Tedavi Kılavuzu’nda yetişkinlerde DEHB belirtileri, çevresel değişikliklere rağmen günlük yaşamın en az bir alanında hâlâ önemli bir bozulmaya yol açıyorsa, birinci basamak tedavi olarak ilaç kullanımını önerilir. NICE kılavuzunda ilaçlardan yararlanan ancak belirtileri hâlâ en az bir alanda önemli bir bozulmaya neden olan erişkinler için ilaç tedavisine ek olarak psikoterapi önerilirken; ilaç kullanımına sıcak bakmayan, ilaçları tolere edemeyen ya da bir başka tedavi seçeneğini denemek isteyenler için, psikoterapi seçeneği sunulmasının yararına değinilir. Bu psikoterapi yönteminin standart bir BDT programı olması ya da en azından BDT’nin bileşenlerini içermesi; DEHB’ye odaklı, düzenli takip ve bilgilendirmeleri sağlayan, yapılandırılmış, destekleyici bir psikolojik müdahale olması gerektiği vurgulanır.
İçerik ve Akış Planı:
Kursta DEHB’li bireylerin karşılaştığı başlıca sorun alanları tanımlanacak, temel bilgiler gözden geçirilecek ve bunlara yönelik terapi müdahaleleri anlatılacaktır. DEHB ve BDT’ye ilişkin psikoeğitimin uygulanışı, yas reaksiyonunun aşamaları ve yönetimi aktarılacaktır. DEHB’nin yönetiminde BDT tekniklerinin uygulanışına, temel BDT teknikleri ile bilişleri değerlendirmeye, bilişsel yeniden yapılandırmaya, davranışsal kısırdöngüleri tespit ederek uyum bozucu olanları işlevsel olanlarla değiştirmeye, sorun çözme ve iletişim becerilerinin artırılmasına yönelik ipuçları aktarılacaktır. Yapılan sunumun ardından oturum, soru, yanıt ve tartışma kısmı ile sonlandırılacaktır.
Kaynaklar
1. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the
United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry.
2006 Apr; 163(4): 716–723.
2. Pera G, Robin AL. Adult ADHD Focused Couple Therapy: Clinical Interventions, (1th ed).
New York: Routledge, 2016.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Guidelines.Attention Deficit
Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and
Adults. Leicester (UK): British Psychological Society; 2018.
Anahtar Kelimeler: Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Bilişsel Davranışçı
Terapi, çift terapisi, bireysel psikoterapi
Deneysel Nörobilimde Hayvan Modelleme: Hakan S. Orer
Epilepside Deneysel Modeller: Nihan Çarçak Yılmaz
İnsandaki doğal süreci başlangıçta bir travmayı takip eden latent period ve sonrasında spontan tekrarlayıcı nöbetlerle oldukça iyi taklit eden bazı hayvan modelleri yeni antiepileptik ilaçların keşfi ve preklinik çalışmalarında oldukça sık kullanılmaktadır. Epilepsi nörobiyolojisinin aydınlatılmasında sıklıkla, kronik modeller (kindling), kemokonvülsan ajanlar ya da elektriksel uyarı ile indüklenen akut nöbet modeller, status epileptikus modeli, absans epilepsisinin genetik ve farmakolojik modelleri kullanılmaktadır.Nöbet ve epileptogenez mekanizmalarının aydınlatılması, yeni antiepileptik ilaçların keşfedilmesi, özellikle epileptogenez sürecini hedefleyen yeni tedavi yaklaşımlarının ortaya konması amacıyla kullanılan deneysel epilepsi modelleri ve bu modeller üzerinde uygulanan ileri deneysel araştırma yaklaşımları hem epilepsi hem de nörofizyoloji alanındaki çalışmaların ilerlemesine katkıda bulunmaktadır.
Psikiyatrik hastalıkların tedavisi her ne kadar 20. yüzyılı boyunca ve 21. yüzyılın başlarında önemli aşamalar sergilemiş ve yeni ilaçlar tedaviye sunmuş olsa da bu ilaçlarla tedavide henüz aşı ve enfeksiyonların tedavisinde elde edilen önemli başarılara ulaşılamamıştır. Anksiyete ve depresyon tedavisinde bazı etkili ilaçlara sahibiz.
Ancak ilaçların yan etkileri ve bazı kişilerde etki göremememiz ciddi sorunlar olarak önümüzde duruyor. Öte yandan şizofreni otizm gibi hastalıkların tedavisinde kullandığımız ilaçlarla hastalığın sonucu olan belirtileri kısmen kontrol etme dışında önemli bir etkiye sahip değiliz. Okul çağındaki dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda (DEHB) stimülan kullanımının yararı konusunda tartışmalar sürüyor.
Bu durum bahse konu psikiyatrik hastalıklar için yeni ve etkili tedavi stratejilerinin geliştirilmesini zorunlu kılıyor. Psikiyatrik hastalıklarda ilaç geliştirme için olmazsa olmaz bir ara kademe ilaç adaylarının insana verilme öncesi deney hayvanlarında hastalığı taklit eden bir model üzerinde etkisinin kanıtlanmasıdır. Bu modellerin öngörüsel, görüntüsel ve yapısal yeterliliğe sahip oldukları ölçüde test edilen ilaç insanlarda daha etkin ve güvenli kullanılabilir. Ne yazık ki hayvan modellerinin çoğu her üç ölçütü aynı anda ve etkin biçimde sağlayamamaktadır.
Otizm için etkili deneysel modeller geliştirme ihtiyacımızın yanı sıra diğer psikiyatrik hastalık modellerinin de iyileştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu sunumda, anksiyete, depresyon, DEHB, şizofreni ve otizm için kullanılan deneysel hayvan modellerinden örnekler sunulacak ve geleceğe yönelik bazı öngörülerde bulunulacaktır. Beyin yüzyılında etkili ilaçların geliştirilebilmesi için bilimcilerin stratejilerini hastalıkların belirtilerinden çok nedenlerine odaklamalarının yanı sıra koruyucu ve kökten tedavi stratejileri üzerinde çalışmaları gerekmektedir.
Hızla gelişen yapay zeka teknolojisi yardımıyla hastalıkları çok iyi taklit eden bilgisayar programları üzerinde yapılacak ilaç araştırmaları, deney hayvanları ile daha etkili modeller oluşturmaya yardımcı olabileceği gibi deney hayvanlarına olan gereksinimi tamamen ortadan da kaldırabilir.
Bu kursta fare, sıçan, tavşan, domuz ve koyun gibi deney hayvanlarını görüntüleme konusunda detaylı bilgiler verilecektir. Ayrıca kedi ve köpek gibi ev hayvanlarının çeşitli rahatsızlarındaki görüntüleme tekniklerinden de bahsedilecektir. Kursun içeriği ağırlıklı olarak MR görüntüleme üzerine olacaktır fakat manyetik partikül görüntüleme, tomografi, anjiyografi, ultrason, ekokardiyografi (EKO), yakın alan kızıl ötesi spektroskopi (Near-Infrared Spectroscopy) gibi çeşitli yöntemlerin hayvanlardaki uygulamalarından da söz edilecektir.
Nöropsikoloji nöroloji ve psikoloji alanlarının kesiştiği bir alan olup, temelde beyin-davranış ilişkisinin araştırılmasına dayanmaktadır. Beyin-davranış ilişkisini anlamanın en önemli yolu ise davranışlarımızı şekillendiren bilişsel işlevlerimizin durumunu anlamaktır. Özellikle ilerleyici ya da progresif olduğu düşünülen beyin hastalıklarının pek çoğunda (demans, Parkinson gibi) bilişsel işlevlerimiz bozulmakta ve bu bozulmaların anlaşılması tanı, tedavi ve gidişatın belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Beyin hasarlarını tespit etmenin yollarından biri de, nöropsikolojik testlerin uygulanmasıdır. Dikkat, bellek, lisan, yürütücü işlevler, görsel uzaysal işlevler gibi bilişsel işlevleri değerlendiren bu testler yoluyla beyin-davranış ilişkisi hakkında daha çok bilgiye sahip oluruz.
Nöropsikolojik değerlendirmelerin pek çoğu tanı amaçlı uygulanmaktadır. Tanı amaçlı uygulanan nöropsikolojik değerlendirmelerde ilk soru “ kişinin bilişsel işlevlerinde bir bozulma olup olmadığı”nın anlaşılmasına yöneliktir. Sonrasında ise bu bozulmanın hekimin ön tanısı ile uyumlu olup olmadığı ya da hangi tür beyin hastalığıyla (Alzheimer hastalığı, beyin tümörü ya da inme gibi) örtüştüğü anlaşılmaya çalışılır. Nöropsikolojik değerlendirmeler nörolojik muayene ve beyin görüntüleme teknikleri ile birlikte tamamlayıcı bir tetkik ya da göstergedir. Bu nedenle tanıda tek gösterge bu değerlendirme olamaz, ancak en önemli göstergelerden biridir. Nöropsikolojik değerlendirmenin diğer uygulama amaçları ise tedavinin etkililiğinin belirlenmesi, araştırma, rehabilitasyon ve yasal konularla ilgilidir.
Nöropsikolojik değerlendirme, bilişsel işlevlerin ve davranışsal işleyişin kapsamlı olarak objektif standartları olan testler ya da yöntemler yoluyla değerlendirilmesini içerir. Testlerin seçimi, uygulanması, elde edilen bulguların yorumlanması ve raporlaştırılması gibi aşamalar bulunmaktadır. Ancak nöropsikolojik değerlendirme sadece test uygulamaktan ibaret değildir. Testler kadar, hasta ve yakınları ile görüşme ve bu görüşmede yapılan davranışsal gözlemler de bu değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Diğer yandan maksimum performans testleri olan bu testler, hastanın olabildiğince en iyi performansını gösterebilmesini içermektedir. Bu nedenle hastayla kurulan ilişki ayrı bir önem taşımaktadır.
Bu kursun içeriği nöropsikoloji alanının tanıtılması, değerlendirme ilkelerinden, amaçlarından ve aşamalarından söz edilmesini içermektedir. Bu alt başlıklar içinde dikkat edilmesi gereken konular, uygulamaya ilişkin örnekler ve videolu uygulama örneklerine de yer verilecektir.
Sanat Terapi Alanına Bakış: Salime Yılmaz Altunbay
Sanat ve bilim her zaman bir arada olmuştur. Beyin plastisitesi, elastisitesi önemlidir. Ayakta Kalmak için yaratıcılık pozitif bir kelimedir. Sanat pratiği canlı olduğunda; ifadeler Üretildiğinde, dans edildiğinde, çizildiğinde, yazıldığında, müzik, resim, şiir, şarkı, sinema, masal ile ilham bol tutulursa hayata karşı dayanıklılık da artar.
İnsan iyileşir. (1) psikolojik, Kişisel, duyusal gelişimin iyileşmeleri için yapılan sanat terapide amaç, sanat yoluyla estetik Mesafeyi kazandırmaktır. Yaşam gücü ve cesaret kazanılır. Sanat terapi eğitimi almış Uzmanlar tarafından uygulanır (2).
Uygulamada; anda olmak önemlidir. Duygulara Odaklanılır. İhtiyaç belirlenir ve sorunun üzerinde durulur. Sanatsal aktivite görsel, duygusal Ve davranışsal çıktıları birleştirir. Sanat terapisi, değişimi tetiklemek veya desteklemek için bilişsel, duygusal ve ilişkisel unsurları bütünleştirir.
Bu işlemlerin her biri, iyi tanımlanmış Biyolojik ağların aktivasyonunu gerektirir. Beyin bölgeleri arasındaki ara bağlantılar, görsel ve Duyusal girdi, bilişsel ve duygu işleme ve motor çıktıların entegrasyonunu kortikal ve subkortikal yollar sağlar.
El-göz koordinasyonu için, görsel bilgilere erişimi sağlamak, Kavrama ve gönüllü hareketlerin kontrolünü sağlamak için kortikal motor sistemlerine bağlandığı görsel işleme akışları aracılığıyla iletilir. Ayrıca, motor öğrenmeye ve ince motor kontrolüne kortikal motor alanlarla da bağlantıları olan serebellum aracılık eder.
Böylece, el-göz koordinasyonu ve ince motor becerileri pratikle öğrenilebilir ve geliştirilebilir; bu bilgi, bir sanat için başarılı bir şekilde sanat terapisine katılmak için sanatta önceki eğitimin veya becerinin gereksiz olduğunu açıklamak için faydalıdır.
Duyusal görsel uyarıcılar kortikal ve subkortikal yollar yoluyla amigdalaya iletilir. Aynı zamanda duyusal motor davranışlarına Aracılık etmek için sensörimotor ve motor alanlarını etkileme kapasitesine sahiptir. Sanat Yapma görsel, duygusal ve bilişsel işlemenin toplam entegrasyonu olan bir motor çıktısı sağlayarak kim olduğumuzu ve nasıl hissettiğimizi yansıtır.
Sinirbilim alanındaki ilerlemeler, Mesleğe destek temeli oluşturmak için bilgi ve araçları kullanma fırsatından yararlanarak, sanat terapisindeki bilimsel araştırmaları ve en iyi uygulamaları desteklemek için kullanılabilir. Örneğin, klinik gözlemlerden ve önceki literatürden elde edilen bir çerçevenin kullanılması, sanat terapisi mekanizmalarının sinirbilim ile nasıl desteklendiğini tanımlamaya yardımcı olur:
(a) sanat yapma süreci ve yapıtın kendisi, sözlü anlama ve anlamada yardımcı olan Bütünleyici tedavi bileşenleridir.
(b) yaratıcı anlatım (ifade etme) iyileştirici ve yaşamı İyileştiricidir. (c) kendini ifade etmek için malzemeler ve yöntemler kullanılır, duygusal self regülasyona yardımcı olur ve özel şekillerde uygulanır. Bu ilkeler içerisindeki klinik Yaklaşımları ve araştırma yörüngelerini kavramsallaştırmak, sanat terapisinde yer alan çoklu bileşenleri düzenlemeye ve pratik ve araştırmanın tartışılacağı bir temel sağlamaya yardımcı olur.
Anatomik bağlantılar ve destekledikleri işlemler hakkında doğru bilgi, klinisyenler Tarafından tedaviyi bilgilendirmek için kullanılabilir. Duyguların sanat yapımına etkileri için; sinirsel temelin anlaşılması, hastaları bu konuda bilgilendirmek için farklı karmaşıklık Seviyelerinde kullanılabilecek basitleştirilmiş açıklamalar, diyagramlar ve metaforların Tanımlanması için kullanılabilir. (3)
Oyun, fiziksel ve zihinsel yeteneklerle, sosyal uyum ve duygusal olgunluğu geliştirmek amacıyla gerçek yaşamdan farklı bir ortamda yapılan, sonunda maddi bir çıkar sağlamayan, kendine özgü belli kurallara sahip, sınırlandırılmış yer ve zaman içinde süren, gönüllü katılım yoluyla toplumsal grup oluşturulan ve katılanları tümüyle etkisi altına alan eğlenceli bir etkinliktir. Çocukların dil gelişimleri, bilişsel gelişimlerine bağlı olmaktadır.
Ancak çocukların kendi dünyalarında olup bitenlere yönelik iletişimi genellikle çeşitli yollarla (oyun, resim vb.) ve sembolik araçlarla (oyun hamuru, oyuncaklar vb.) kurdukları görülmektedir. Bu durum, çocukların kelime dağarcıklarının sınırlı olmasına bağlı olarak gelişmekte ve özellikle sanatsal çalışmaların ya da çeşitli materyallerin kullanımıyla kendilerini daha rahat ifade edebilmelerine neden olmaktadır.
Bu bağlamda yetişkinler için psikoterapi ve danışma ne ise çocuklar için de oyun terapisi odur. Oyun terapisi malzeme olarak “çocuğun oyununu” kullanır. Tanısal gözlem ve terapötik müdahaleler de oyun terapisinin kapsamındadır. Nörodramatik oyun da dahil olmak üzere erken çocukluk dönemindeki oyunların nörogenez üzerine olumlu etkisine dair veriler bulunmaktadır.
Çocukların, gelişimsel yönden sağlıklı olabilmesi için beslenme, uyku vb. gereksinimleri kadar oyuna da ihtiyaç duyulmaktadır. Nörogelişimsel bozukluk şüphesi olan çocuklarda oyunla klinik belirtilerde düzeltme olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır.
Oyun terapisinde uygulamada kullanılan türe göre çeşitli teknikler mevcuttur. Yönlendirmesiz psikodinamik oyun terapileri, çocuk merkezli (Axline tarzı) oyun terapileri, ilişki ve bağlanma temelli Theraplay, kum tepsisi terapisi, gelişimsel sorunları olan çocuklarla yerde oyun (floortime), bilişsel davranışçı oyun terapileri gibi farklı yaklaşımlar bulunmaktadır.
Bu kursta oyun terapileri ve tedavi edici yönünü vurgulayarak, oyun terapilerine giriş bilgileri sunulacak ve bazı teknikler katılımcılar ile birlikte uygulanacaktır.
Hipnoz milattan önceden beri bilinen ve telkin ile uygulanan bir yöntem. Günümüze gelene kadar Freud dahil pek çok kişi kullanmıştır. Bugün ruh sağlığını korumak için en hızlı ve etkin yollardan biri haline geldi. Bağımlılıklardan, fobi tedavilerine, kaygı bozukluklarından, cinsel işlev bozukluklarına kadar pek çok alanda kullanılmaktadır. Regresyon ise hipnoz altında kişinin çocukluk anılarının içerisine bir rüyadaymış gibi gitmesi ve yaşananları tekrar etmesidir. Bu anılardan kaynaklanan ve bugünü daha zor hale getiren durumları ise bu teknik ile çalışıyoruz. Bu kursta öğreneceğiniz bilgiler ile hipnozla tanışma fırsatı bulacaksınız.
Beynin duyusal girdiyi nasıl işlemlediğini ve bunun motor, davranış, duygu ve dikkat cevapları üzerine etkilerini nörolojik bir yapıya oturtan teoriye duyu bütünleme teorisi diyoruz. Duyu bütünleme teorisinden köken alan anlamlı ve hedefe yönelik aktiviteler içinde arttırılmış duyusal girdileriyle bireyin sinir sisteminin işleyişinin geliştirilmesini hedefleyen terapi modeli ise duyu bütünleme terapisidir. Ayres duyu bütünleme müdahalesi çocuk tarafından yönetilen ve oyuna davet eden, sevilen eğlenceli bir ortamda gerçekleşen özel bir terapi modelidir.
Duyusal girdiler beynin şekillenmesi davranışın düşünce ve duyguların oluşması için önemlidir ayrıca beyne vücudun kendisi ve dış ortam hakkında bilgi sağlar. Vesibular sistem ise bize hareket edip etmediğimizi, ne hızla ve hangi yöne hareket ettiğimizi anlamamızı sağlayan yer çekimi hissidir (ganz, 2005). Vücuda giren vestibüler duyu girdileri diğer gelen duyusal girdilerle birleşir ve değerlendirilmek üzere sinir sistemine gönderilir. Vestibüler sistem normal çalıştığında, doğum öncesinden başlayarak ölüme kadar daimi bir duyu akımı oluşturur. Vestibüler uyarılar görsel ve proprioseptif bilgilerle bir araya gelerek bize uzayda nerede olduğumuzu söylerler. Bu bilgiler hareket etmemizi, cisimleri algılamamızı sağlarlar.
Vestibüler duyu, bireyin hareket duyusudur. Vestibüler sistemin organizasyonunda; başın pozisyonu, vücut pozisyonundaki değişmeler, koşma ve dönme hareketleriyle oluşan uyarılar ve titreyen bir şeye dokunmak bu duyu akımını arttırıcı şekilde uyarır. Vestibüler ve proprioseptif uyuranlar, düşmek üzereyken, beyni muhtemel yaralanmalara karşı uyarırlar ve bu uyaranlar koruyucu ekstansör refleksi harekete geçirerek kişinin kendini korumasını sağlar. Başın hızlı hareketleri sırasında mekansal uyumu sağlamak için görsel alanı sabitler, bu işlev görsel sistem ile karşılıklı etkileşimle çalışır. Bu bilgiler hareket etmemizi, cisimleri algılamamızı sağlarlar. Proprioseptif ve motor sistemlerle karşılıklı etkileşimle çalışmasıyla ise duruş ve dengenin korunması sağlanır.